Fakta om hereditärt angioödem

Hereditärt angioödem (HAE) är en sällsynt, potentiellt livshotande ärftlig sjukdom där symtomen är allvarliga, smärtsamma och återkommande anfall av ödem (svullnader). Patienter med HAE lider ofta i många år och kan utsättas för onödiga medicinska procedurer och kirurgiska ingrepp innan en korrekt diagnos ställs.

Även om HAE ännu inte kan botas, kan klok användning av tillgängliga behandlingar hjälpa patienterna med att leva ett förhållandevis normalt liv.

– med tillgång till de nya HAE-behandlingarna – ger det HAE-patienter möjlighet att leva ett helt normalt liv – där patienten själv bestämmer över sitt liv och inte låter sig styras av sin sjukdom, HAE.

HAE påverkar mellan en på 10 000 och en på 50 000 människor världen över. HAE är ärftligt: Om en förälder har HAE är det 50 procents risk att barnet ärver åkomman. Frånvaro av HAE i familjen utesluter inte HAE-diagnos, eftersom forskare rapporterar att upp till 25 procent av HAE-patienterna har en ny mutation av C1-inhibitorgenen. Dessa patienter kan föra den defekta genen vidare till sina barn.

Patienter med HAE upplever anfall med allvarlig svullnad som påverkar olika kroppsdelar, som händer, fötter, ansikte, luftvägar (hals) och inre organ. Svullnad i halsen är det farligaste, då
luftvägen kan stängas och leda till död genom kvävning. Dessa anfall ska behandlas som en nödsituation, och patienter måste omedelbart söka läkarhjälp när det finns misstanke om anfall i halsen. Undersökningar har visat att mer än 50 procent av patienterna kommer att utsättas för minst ett anfall i halsen under sin livstid. Nästan alla patienter med HAE upplever anfall i magen. Svullnad i magen medför allvarliga och outhärdliga smärtor, kräkningar och diarré.

Cirka en tredjedel av patienterna med odiagnostiserad HAE opereras i onödan vid anfall i magen, då symtomen indikerar en nödsituation som måste behandlas kirurgiskt. Svullnader i ansiktet, på händerna, fötterna och andra kroppsdelar är skrämmande, extremt smärtsamma och invalidiserande. Det är inte ovanligt att HAE-anfall involverar mer än en kroppsdel. Obehandlat varar ett anfall i genomsnitt 24–72 timmar, men vissa anfall kan vara i upp till en vecka. Merparten av patienterna upplever sina första anfall i barndomen eller i sin tidiga ungdom.

De flesta anfall uppstår spontant utan någon uppenbar orsak. Ångest, stress, mindre trauman, vissa medicinska, kirurgiska och dentala procedurer samt sjukdomar såsom förkylning och influensa har beskrivits som utlösande faktorer. ACE-hämmare (ett läkemedel för blodtryckskontroll) och östrogenhaltiga läkemedel (p-piller och hormonsubstitution) kan också utlösa ett HAE-anfall.

Patienter rapporterar ofta om en ”tryckande” känsla på stället där svullnaden uppstår trettio minuter till flera timmar senare. I en del fall kan denna känsla märkas 12–24 timmar innan svullnaden uppstår. Omkring en fjärdedel av patienter med HAE upplever ett platt, icke-kliande rödprickigt utslag både före och under ett anfall.

Patienter med HAE har en defekt i genen som kontrollerar ett blodprotein vid namn C1-inhibitor, och därför kallas sjukdomen också ofta C1-inhibitorbrist. Genfelet resulterar i bildandet av antingen otillräckligt eller icke-fungerande C1-inhibitorprotein. Normal C1-inhibitor hjälper till att reglera de komplexa reaktioner i blodbanan som är involverade i immunförsvaret och blodkoagulering. Då den defekta C1-inhibitorn inte utför sin reglerande funktion tillräckligt kan det uppstå en biokemisk obalans som producerar en oönskad peptid – kallad bradykinin – som får kapillärerna att avge vätska till den omgivande vävnaden och därmed orsaka svullnader.

Det finns två former av HAE. Den vanligaste formen av sjukdomen (typ I) kännetecknas av de låga, kvantitativa nivåerna av C1-inhibitor som drabbar omkring 85 procent av alla patienter. Typ II HAE drabbar resterande 15 procent av patienterna som inte har normala eller förhöjda nivåer av C1-inhibitor, men där proteinet inte fungerar korrekt.

Symtomatiskt går det inte att se någon skillnad på de båda typerna, som drabbar män och kvinnor lika. Flera forskargrupper har noterat en ny form av familjärt angioödem hos patienter med normala nivåer av C1-inhibitor. Denna form av angioödem, som ofta går att hitta under beteckningen ”HAE med normal C1-inhibitor” har ännu inte fått någon exakt klassificering.

Obehandlade patienter har anfall i genomsnitt var sjunde till var fjortonde dag, varierande från nästintill symtomfri till anfall var tredje dag. Det är en markant skillnad på svårighetsgraden av HAE även bland drabbade familjemedlemmar. Då ett typiskt anfall pågår i flera dagar innan det avtar, kan patienter med HAE vara invalidiserade av sina symtom i upp till 100 dagar eller mer än tre månader om året.

HAE utgör en betydande belastning och patientens livskvalitet försämras markant på grund av förlorade arbets- och skoldagar samt uteblivna sociala och fritidsaktiviteter. Patienter med HAE har ofta nedsatt fysisk och mental hälsa, bland annat depression. Vidare kan HAE vara orsaken till att patienterna ger upp sina studier, arbetet och sociala aktiviteter.

Frågor och svar om HAE

Det kan man inte förutsäga. De flesta patienter upplever emellertid de tidigaste sjukdomstecknen under barnåren med tendens till att de förvärras omkring puberteten. Det finns exempel på enstaka personer som har fått sina första symtom på hereditärt angioödem först i 50–70-årsåldern. Omvänt finns det även personer med arvsanlag för sjukdomen som aldrig kommer att uppvisa sjukdomstecken.

1986 upptäckte man genen för C1-INH, som är placerad på kromosom 11. Alla patienter med hereditärt angioödem har dock inte samma mutation av genen, vilket betyder att genanalys är en relativt komplicerad uppgift.

Ett larynxödem är en svullnad runt struphuvudet och stämbanden, som är lokaliserat vid ingången till luftröret. Om det uppstår svullnad i detta område bör man omgående uppsöka närmaste sjukhus eftersom det finns risk för kvävning. ”Förr i tiden”, då kunskaperna om hereditärt angioödem var relativt begränsade och det inte fanns samma behandlingsmöjligheter, dog ca 25 % av patienterna med hereditärt angioödem av kvävning. Vid larynxödem ska behandling omedelbart sättas in (se akut behandling).

Förebyggande korttidsbehandling
Förebyggande behandling rekommenderas före operationer/ingrepp i huvud-hals-området, t.ex. avlägsnande av halsmandlarna (tonsillektomi), större tandbehandlingar (t.ex. tandextraktioner) eller operationer. Beroende på typen av ingrepp och den enskilde patienten kan det bli aktuellt med förebyggande behandling med Berinert eller Cinryze. Det kan även vara situationer där man som korttidsförebyggande behandling kan ta en relativt hög dos tranexamsyra eller anabol steroid.

Förebyggande långtidsbehandling

För en del patienter kan det vara lämpligt att behandla HAE dagligen i förebyggande syfte. Du bör diskutera möjligheterna till förebyggande behandling med din HAE-läkare. För närvarande är c1 (Cinryze) registrerat för förebyggande behandling av HAE. Likaså finns det erfarenheter av fast förebyggande behandling med tranexamsyra respektive anabol steroid. Man måste dock vara medveten om de många allvarliga biverkningar som dessa preparat kan ha.

Ja, det är helt korrekt. I enskilda fall har man faktiskt kunnat konstatera förvärrande av svullnader eller magsmärtor efter behandling med färskfrusen plasma (FFP). Detta beror på att man med blodplasman inte endast tillför C1-INH utan även andra proteiner, som bidrar till att framkalla svullnaderna. Behandling med färskfrusen plasma får därför ENDAST ske i nödfall, där varken Berinert, Cinryze, Firazyr eller Ruconest går att frambringa.

I grund och botten är HAE inte en immunbrist. Sjukdomsbilden vid hereditärt angioödem skiljer sig mycket från de klassiska immunbristillstånden, där patienterna har ökad mottaglighet för infektioner. Inte desto mindre är det en form av immunbrist, eftersom personer med hereditärt angioödem har en brist på ett regulatoriskt protein i komplementsystemet, som är en del av immun- och komplementsystemet (se nästa fråga).

Människans immunsystem består bl.a. av komplementsystemet, som i sin tur består av en rad komplementfaktorer som numreras (C1, C2, C3………..). Systemet är uppbyggt som en kaskadreaktion och när C1 aktiveras förbrukas C2 och C4. C1-INH fungerar som en nödbroms på systemet och hämmar aktiverat C1. Om man inte har tillräckligt av C1-INH kommer systemet följaktligen att tappa kontrollen och det sker en ökad förbrukning av C2 och C4. Detta är anledningen till att man kan screena för denna sjukdom genom att mäta C4, som alltid är nedsatt under anfall (och i merparten av fallen är låg även när ett anfall inte har brutit ut om inte patienten får behandling för sjukdomen).

De flesta fall av angioödem, definierat som svullnader under huden, kan tillskrivas andra orsaker än brist på C1-INH. Det kan röra sig om allergiutlöst angioödem (t.ex. allergi mot livsmedel eller läkemedel), intolerans eller så kallat idiopatiskt angioödem (där en specifik orsak inte har kunnat fastställas). I många av dessa fall har patienterna även en tendens att få nässelfeber (urtikaria).

Om man ger C1-INH-koncentrat (Berinert, Cinryze eller Ruconest) eller Icatibant (Firazyr) till en patient med anfall av angioödem, kommer effekten på larynxödem (hotande kvävning) och ödem i magtarmkanalen (magsmärtor) inträda inom loppet av 15–60 minuter. Det kan gå flera timmar innan man får en synlig effekt på de så kallade subkutana svullnaderna, dvs. svullnader under huden på t.ex. armar eller ben.

Övergående synrubbningar. Vid större doser kan diarré, illamående och kräkningar förekomma. Teoretiskt kan detta läkemedel öka blodets koagulationsförmåga och följaktligen medföra viss risk för djup kärlinflammation eller blodproppar. Muskelskador finns också beskrivna.

Då anabol steroid, en form av manligt könshormon, kan behandlingen ge virilisering (ses speciellt hos kvinnor) med viktökning, ökad muskelmassa, muskelsmärtor, kramper, tendens till akne och oren hy, mörkare röst, skäggväxt och förändring av libido. De flesta kvinnor som behandlas med anabol steroid får oregelbundna menstruationer. Det har konstaterats leverskador (knutbildningar, cystor eller risk för levercancer) efter långtidsbehandling med anabol steroid i högre doser. Irritabel blåsslemhinna med blödningstendens finns beskriven. Likaså risk för förhöjt kolesterolvärde och höjt blodtryck. Det kan även finnas ökad risk för blodproppar och djup kärlinflammation. Det är därför viktigt att man hittar lägsta möjliga underhållsdos och undviker att ge preparatet till barn och gravida kvinnor.

Ja, både för att man kan bära sjukdomsanlaget utan att uppvisa några som helst sjukdomstecken (vilket dock är sällsynt), och för att det kan uppstå så kallade nymutationer, dvs. nya ändringar i C1-INH-genen.

En del patienter och läkare tror att barnet måste ha en viss ålder innan en undersökning kan göras. Man har emellertid gjort bestämning av C1-INH och komplement C4 på navelsträngsblod och hos spädbarn som bara är några månader gamla. Det finns med andra ord ingen nedre åldersgräns. Tolkningen av blodprovssvaret kan dock försvåras, bl.a. för att det inte finns danska normalområden för denna åldersgrupp.

Antalet diagnostiserade patienter i Skandinavien är för närvarande 330 personer. Det är möjligt att det finns personer med sjukdomen som ännu inte har fått ställt korrekt diagnos. Många patienter upplever att det går flera år från symtomstart till dess att diagnosen ställs genom blodprovstagning. Internationellt beräknas sjukdomsförekomsten ligga någonstans mellan 1 på 10 000 och 1 på 50 000. Det troligaste är nog en prevalens på ca 1 på 30 000, vilket skulle betyda att det fortfarande finns många odiagnostiserade patienter i Skandinavien.

En del upplever en förbättring och andra en förvärring under graviditeten. Själva förlossningen kan emellertid provocera fram ett anfall. Om kvinnan som föder har hereditärt angioödem med tendens till anfall, rekommenderar man behandling med C1-INH-koncentrat några timmar före nedkomsten.

Många läkare erbjuder förebyggande behandling till patienter som har anfall oftare än en gång i månaden. Det är dock svårt att generalisera eftersom patienterna kan ha mildare eller svårare fall, på samma sätt som en del har tendens till magsmärtor medan andra får svullnad i luftvägarna och därmed kvävningsrisk. Man ska också vara medveten om att patienter som endast har haft anfall med magsmärtor också är i riskzonen för att få larynxödem vid ett nytt anfall. Man kan säga att patienter vars vardag och livskvalitet påverkas väsentligt av sjukdomen bör erbjudas fast förebyggande behandling. En av orsakerna till att inte alla får fast förebyggande behandling (speciellt med tranexamsyra och anabol steroid) är de potentiella biverkningarna av behandlingen, som sträcker sig över många år – med potentiellt livslånga besvär. I dag finns det även möjlighet att behandla fast förebyggande med C1 (Cinryze).


Fick du inte svar på din fråga om HAE?


Använd formuläret och skicka frågan till oss – vi behandlar det uppenbarligen helt anonymt.



                

                        
  •  
  •  
  • 
                            
                        
    • 
								
								
							
    •