Ærlig snak om hereditært angioødem

Hereditært angioødem (HAE) er en sjælden, potentielt livstruende, arvelig sygdom, hvis symptomer er alvorlige, smertefulde og tilbagevendende anfald af ødemer (hævelser). Patienter med HAE lider ofte i mange år og kan blive udsat for unødvendige medicinske procedurer og kirurgiske indgreb, før de får stillet en korrekt diagnose.

Selvom HAE endnu ikke kan helbredes, kan fornuftig anvendelse af tilgængelige behandlinger hjælpe patienterne med at føre et relativt normalt liv.

– med adgang til de nye HAE behandlinger – giver det  patienter mulighed for at leve et helt normalt liv – hvor det er patienten selv, der bestemmer over sit liv og ikke lader sig styre af sin sygdom.

HAE påvirker mellem én ud af 10.000 og én ud af 50.000 mennesker på verdensplan. HAE er arvelig: Hvis en forælder har HAE, har barnet 50 procent risiko for at arve lidelsen. Fraværet af HAE i familien udelukker ikke HAE-diagnosen, idet forskere rapporterer, at op til 25 procent af HAE-patienter har en ny mutation af C1-inhibitorgenet. Disse patienter kan give det defekte gen videre til deres børn.

Patienter med HAE oplever anfald med alvorlig hævelse, der påvirker forskellige kropsdele, herunder hænder, fødder, ansigt, luftveje (hals) og indre organer. Hævelse i halsen er det farligste, da
luftvejen kan lukkes og medføre død ved kvælning. Disse anfald skal behandles som en nødsituation, og patienter skal omgående søge lægehjælp, når der er mistanke om anfald i halsen. Undersøgelser har afsløret, at mere end 50 procent af patienterne vil være udsat for mindst ét anfald i halsen i deres levetid. Næsten alle patienter med HAE oplever anfald i maven. Hævelse i maven medfører alvorlige og ulidelige smerter, opkastninger og diarré.

Cirka en tredjedel af patienterne med udiagnosticeret HAE bliver unødvendigt opereret under anfald i maven, da symptomerne indikerer en nødsituation, der skal afhjælpes kirurgisk. Hævelser i ansigtet, på hænderne, fødderne og andre kropsdele er skræmmende, ekstremt smertefulde og invaliderende. Det er ikke ualmindeligt for HAE-anfald at involvere mere end én kropsdel. Ubehandlet varer et anfald i gennemsnit 24-72 timer, men visse anfald kan vare op til en uge. Størstedelen af patienterne oplever deres første anfald i barndommen eller i den tidlige ungdom.

De fleste anfald opstår spontant uden nogen åbenlys grund. Angst, stress, mindre traumer, visse medicinske, kirurgiske og dentale procedurer samt sygdomme såsom forkølelse og influenza er blevet beskrevet som udløsende faktorer. ACE-hæmmere (et lægemiddel til blodtrykskontrol) og østrogenholdige lægemidler (p-piller og hormonsubstitution) kan ligeledes udløse et HAE-anfald.

Patienter rapporterer ofte om en ”pressende” følelse på stedet, hvor hævelsen opstår tredive minutter til flere timer senere. I visse tilfælde kan denne følelse mærkes 12-24 timer før hævelsen begynder. Omkring en fjerdedel af patienter med HAE oplever et fladt, ikke-kløende, rødplettet udslæt både før og under et anfald.

Patienter med HAE har en defekt i genet, der kontrollerer et blodprotein ved navn C1-inhibitor, og derfor kaldes sygdommen også ofte C1-inhibitormangel. Genfejlen resulterer i dannelsen af enten utilstrækkeligt eller ikke-fungerende C1-inhibitorprotein. Normal C1-inhibitor hjælper med at regulere de komplekse reaktioner i blodbanen, som er involveret i immunforsvar og blodstørkning. Da den defekte C1-inhibitor ikke udfører sin regulerende funktion tilstrækkeligt, kan der opstå en biokemisk ubalance, der producerer et uønsket peptid – kaldet bradykinin – som får kapillærerne til at afgive væske til det omgivende væv og dermed forårsage hævelser.

Der findes to former for HAE. Den mest almindelige form af sygdommen (Type I) kendetegnes ved de lave, kvantitative niveauer af C1-inhibitor, der rammer omkring 85 procent af alle patienter. Type II HAE rammer de resterende 15 procent af patienterne, der har normale eller forhøjede niveauer af C1-inhibitor, men hvor proteinet ikke fungerer korrekt.

Der kan symptomatisk ikke skelnes mellem de to typer, som rammer mænd og kvinder ligeligt. Flere forskergrupper har bemærket en ny form for familiært angioødem hos patienter med normale niveauer af C1-inhibitor. Denne form for angioødem, som ofte er at finde under betegnelsen “HAE med normal C1-inhibitor”, er endnu ikke præcist klassificeret.

Ubehandlede patienter har anfald i gennemsnit hver 7. til 14. dag, varierende fra næsten symptomfri til anfald hver tredje dag. Der er markant forskel på sværhedsgraden af HAE, selv blandt ramte familiemedlemmer. Da et typisk anfald varer flere dage, før det fortager sig, kan patienter med HAE være invalideret af deres symptomer i op til 100 dage eller mere end tre måneder om året.

HAE udgør en væsentlig belastning og patientens livskvalitet formindskes signifikant på grund af tabte arbejds- og skoledage samt mistede sociale og fritidsaktiviteter. Patienter med HAE har ofte nedsat fysisk og mental sundhed, herunder depression. Endvidere kan HAE være skyld i, at patienterne opgiver uddannelse, arbejde og sociale aktiviteter.

Spørgsmål og svar om HAE

Det kan man ikke forudsige. De fleste patienter oplever dog de tidligste sygdomstegn i barneårene med tendens til forværring omkring puberteten. Der er beskrevet enkelte personer, som først har fået symptomer på hereditært angioødem i 50-70 års alderen. Omvendt findes også personer med arveanlæg for sygdommen, som aldrig vil frembyde sygdomstegn.

I 1986 fandt man genet for C1-INH, som er lokaliseret på kromosom 11. Alle patienter med hereditært angioødem har imidlertid ikke den samme mutation i genet, hvilket betyder, at genanalyse er en relativ kompliceret opgave.

Et larynxødem er en hævelse omkring strubehovedet og stemmelæberne, som sidder lokaliseret ved indgangen til luftrøret. Hvis der opstår hævelse i dette område, bør man omgående søge nærmeste sygehus, idet der er risiko for kvælning. I ”gamle dage”, hvor man ikke kendte særlig meget til hereditært angioødem og ikke havde de samme behandlingsmuligheder, døde ca. 25% af patienterne med hereditært angioødem af kvælning. Ved larynxødem skal der omgående behandles (se akut behandling).

Kortidsforebyggende behandling
Det anbefales at man inden operationer/indgreb i hoved-hals-området, fx fjernelse af mandler (tonsillektomi), større tandbehandlinger (fx tandudtrækning) eller operationer tager forebyggende behandling. Afhængig af indgrebets art og den enkelte patient kan der blive tale om forebyggende behandling med Berinert eller Cinryze. Der kan ligeledes være situationer, hvor man som kortidsforebyggende behandling kan tage en relativ høj dosis Cyklokapron (tranexsamsyre) eller Danazol (anabolsk steroid).

Langtidsforebyggende behandling
For nogle patienter kan det være hensigtsmæssigt at behandle HAE forebyggende i dagligdagen. Du bør drøfte mulighederne for forebyggende behandling med din HAE læge. Pt. er Cinryze registreret til forebyggende behandling af HAE. Ligeldes er der erfaringer omkring fast forebyggende behandling med hhv. Cyklokapron (tranexamsyre) og Danazol (anabolsk steroide). Man skal dog være opmærksom på de mange alvorlige bivirkninger disse præparater kan have.

Ja, det er helt korrekt. I enkelte tilfælde er der faktisk beskrevet forværring af hævelser eller mavesmerter efter behandling med frisk frosset plasma (FFP). Det er fordi, at man med blodplasmaet ikke kun tilfører C1-INH, men også andre proteiner, som er med til at fremkalde hævelserne. Behandling med frisk frosset plasma må derfor KUN ske i nødstilfælde, hvor hverken Berinert, Cinryze, Firazyr eller Ruconest kan fremskaffes.

Som udgangspunkt er HAE ikke en immundefekt. Sygdomsbilledet ved hereditært angioødem er meget forskelligt fra de de klassiske immundefekt tilstande, hvor patienterne har øget modtagelighed for infektioner. Ikke desto mindre er det en form for immundefekt, idet personer med hereditært angioødem har en mangel på et regulatorisk protein i komplementsystemet, som er en del af immun- og komplementsystemet (se næste spørgsmål).

Menneskets immunsystem består bl.a. af komplementsystemet, som igen består af en række komplementfaktorer som nummereres (C1, C2, C3………..). Systemet er opbygget som en kaskadereaktion og når C1 aktiveres forbruges C2 og C4. C1-INH tjener som en nødbremse på systemet og hæmmer aktiveret C1. Hvis man således ikke har nok C1-INH, vil systemet kunne løbe løbsk, og der vil ske et øget forbrug af C2 og C4. Dette er baggrunden for, at man kan screene for denne sygdom ved måling af C4, som altid vil være nedsat under anfald (og i hovedparten af tilfældene også vil være nedsat uden for anfald, hvis patienten ikke er i medicinsk behandling for sygdommen).

De fleste tilfælde af angioødem, forstået som hævelser under huden, skyldes andre årsager end mangel på C1-INH. Der kan være tale om angioødem på allergisk baggrund (fx levnedsmidler eller lægemidler), intolerans eller såkaldt idiopatisk angioødem (hvor en specifik årsag ikke er klarlagt). I mange af disse tilfælde har patienterne også tendens til nældefeber (urticaria).

Hvis man giver C1-INH koncentrat (Berinert, Cinryze eller Ruconest) eller Icatibant (Firazyr til en patient med anfald af angioødem, vil effekten på larynxødem (truende kvælning) og ødem i mavetarmkanalen (mavesmerter) indtræde i løbet af 15-60 minutter. Der kan gå flere timer, inden man får synlig effekt på de såkaldte subkutane hævelser, dvs. hævelserne under huden på f.eks. arme eller ben.

Forbigående synsforstyrrelser. Ved større doser kan optræde diaré, kvalme og opkastninger. Teoretisk kan dette lægemiddel øge blodets størkningstendens og dermed give en vis risiko for dyb årebetændelse eller blodpropper. Muskelskade er ligeledes beskreve

Da Danazol er et såkaldt anabolsk steroid, en form for mandligt kønshormon, kan behandlingen give maskulinisering (ses især hos kvinder) med vægtstigning, øget muskelfylde, muskelsmerter, kramper, tendens til bumser og uren hud, dyb stemme, skægvækst og ændret libido. De fleste kvinder i Danazol-behandling får uregelmæssige menstruationer. Der er set leverskade (knudedannelser, cyster eller risiko for leverkræft) efter langtidsbehandling med Danazol i højere doser. Irritabel blæreslimhinde med blødningstendens er beskrevet. Ligeledes risiko for forhøjet cholesteroltal og forhøjet blodtryk. Der kan være øget risiko for blodpropper og dyb årebetændelse. Det er således vigtigt, at man finder den lavest mulige vedligeholdelsesdosis og undgår at give præparatet til børn samt gravide kvinder.

Ja, både fordi man kan bære sygdomsanlægget uden nogensinde at frembyde sygdomstegn (hvilket dog er sjældent), men også fordi der kan opstå såkaldte nymutationer, dvs. nye ændringer i C1-INH genet.

Nogle patienter og læger tror, at barnet skal have en vis alder, før undersøgelse er mulig. Imidlertid har man foretaget bestemmelse af C1-INH og komplement C4 på navlesnorsblod og hos få måneder gamle spædbørn. Der er således ingen nedre aldersgrænse. Fortolkningen af blodprøvesvaret kan dog være vanskeliggjort bl.a. fordi der ikke er danske normalområder for denne aldersgruppe.

Antallet af diagnosticerede patienter i Danmark er pt. 90-100 personer. Det er muligt, at der er personer med sygdommen, som endnu ikke har fået stillet den korrekte diagnose. Mange patienter oplever, at der går flere år fra symptomstart til diagnosen stilles ved blodprøvetagning. Der er internationalt en forventning om, at sygdomsforekomsten er et sted mellem 1 ud af 10.000 til 1 ud af 50.000. Mest sandsynligt er nok en prævalens på ca. 1 ud af 30.000, hvilket vil betyde, at der fortsat er mange udiagnosticerede patienter i Skandinavien.

Nogle oplever en bedring og andre en forværring under graviditeten. Selve fødslen kan imidlertid fremprovokere et anfald. Hvis den fødende kvinde har hereditært angioødem med tendens til anfald, vil man tilråde behandling med C1-INH koncentrat nogle timer før fødslen.

Mange læger tilbyder forebyggende behandling til patienter, som har anfald oftere end 1 gang om måneden. Det er dog vanskeligt at generalisere, idet patienterne kan have mildere eller sværere tilfælde, ligesom nogle har tendens til mavesmerter, mens andre får hævelse af luftvejene og dermed kvælningsrisiko. Man skal også være opmærksom på, at patienter, som kun har haft anfald med mavesmerter, også vil være i risiko for larynxødem i forbindelse med et nyt anfald. Man kan sige, at patienter, hvis dagligdag og livskvalitet væsentlig påvirkes af sygdommen, bør tilbydes fast forebyggende behandling. Èn af årsagerne til at ikke alle får fast forebyggende behandling (specielt med Cyklokapron og Danazol) er de potentielle bivirkninger til behandlingen, som strækker sig over mange år – måske livslangt. I dag findes der dog også mulighed for at behandle fast forebyggende med Cinryze.


Fik du ikke svar på netop dit spørgsmål om HAE?


Brug formularen, og send spørgsmålet til os – vi behandler det naturligvis helt anonymt.



                

                        
  •  
  •  
  • 
                            
                        
    • 
								
								
							
    •