Ærlig snakk om hereditært angioødem

Hereditært angioødem (HAE) er en sjelden, potensielt livstruende, arvelig sykdom. Symptomer er alvorlige, smertefulle og tilbakevendende anfall av ødemer (hevelser). Pasienter med HAE lider ofte i mange år og kan bli utsatt for unødvendige medisinske prosedyrer og kirurgiske inngrep før de får stilt riktig diagnose.

Selv om HAE ennå ikke kan helbredes, kan en fornuftig bruk av tilgjengelige behandlinger hjelpe pasientene med å føre et relativt normalt liv.

– tilgang til de nye HAE-behandlingene gir HAE-pasientene mulighet til å leve helt normale liv – der det er pasienten selv som bestemmer over sitt liv og ikke lar seg styre av HAE-sykdommen.

HAE påvirker mellom 1 av 10 000 og 1 av 50 000 mennesker på verdensbasis. HAE er arvelig: Hvis en forelder har HAE, har barnet 50 prosent risiko for å arve lidelsen. Fraværet av HAE i familien utelukker ikke HAE-diagnosen da forskere rapporterer at opptil 25 prosent av HAE-pasientene har en ny mutasjon av C1-inhibitorgenet. Disse pasientene kan gi det defekte genet videre til sine barn.

Pasienter med HAE opplever anfall med alvorlig hevelse som påvirker ulike kroppsdeler, blant annet hender, føtter, ansikt, luftveier (hals) og indre organer. Hevelse i halsen er det farligste, da det kan tette igjen luftveiene og føre til død ved kvelning. Disse anfallene skal behandles som en nødsituasjon, og pasienter må umiddelbart oppsøke lege ved mistanke om anfall i halsen. Undersøkelser har vist at mer enn 50 prosent av pasientene vil bli utsatt for minst ett anfall i halsen i løpet av levetiden. Nesten alle pasienter med HAE opplever anfall i magen. Hevelse i magen medfører alvorlige og ulidelige smerter, oppkast og diaré.

Ca. en tredel av pasientene med udiagnostisert HAE blir unødvendig operert ved anfall i magen, da symptomene indikerer en nødsituasjon som krever kirurgisk inngrep. Hevelser i ansiktet, på hendene, føttene og andre kroppsdeler er skremmende, ekstremt smertefulle og invalidiserende. Det er ikke uvanlig at HAE-anfall involverer mer enn én kroppsdel. Ubehandlet varer et anfall i gjennomsnitt 24–72 timer, men enkelte anfall kan vare opptil en uke. De fleste pasienter opplever sitt første anfall i barndommen eller de tidlige ungdomsårene.

De fleste anfall oppstår spontant uten noen åpenbar årsak. Angst, stress, mindre traumer, enkelte medisinske, kirurgiske og dentale prosedyrer samt sykdommer som forkjølelse og influensa, er blitt beskrevet som utløsende faktorer. ACE-hemmere (et blodtrykksregulerende legemiddel) og østrogenholdige legemidler (p-piller og hormonsubstitusjon) kan også utløse et HAE-anfall.

Pasienter rapporterer ofte om en ”pressende” følelse på stedet der hevelsen oppstår, tretti minutter til flere timer senere. I noen tilfeller kan denne følelsen kjennes 12–24 timer før hevelsen starter. Ca. en firedel av pasienter med HAE opplever et flatt, ikke-kløende, rødlig utslett både før og under et anfall.

Pasienter med HAE har en defekt i genet som kontrollerer et blodprotein ved navn C1-inhibitor, og derfor kalles sykdommen også ofte C1-inhibitormangel. Genfeilen gjør at det dannes enten utilstrekkelig med eller ikke-fungerende C1-inhibitorproteiner. Normale C1-inhibitorer bidrar til å regulere de komplekse reaksjonene i blodbanen som er involvert i immunforsvar og koagulasjon. Fordi den defekte C1-inhibitoren ikke utfører den regulerende funksjonen som den skal, kan det oppstå en biokjemisk ubalanse som produserer et uønsket peptid – kalt bradykinin – som får kapillærene til å avgi væske til det omgivende vevet og dermed forårsake hevelser.

Det finnes to former for HAE. Den vanligste formen av sykdommen (Type I) kjennetegnes ved de lave, kvantitative nivåene av C1-inhibitorer, som rammer ca. 85 prosent av alle pasientene. Type II HAE rammer de resterende 15 prosentene av pasientene, som har normale eller forhøyede nivåer av C1-inhibitorer, men der proteinet ikke fungerer som det skal.

Det kan symptomatisk ikke skjelnes mellom de to typene, som rammer menn og kvinner likt. Flere forskergrupper har registrert en ny form for familiært angioødem hos pasienter med normale nivåer av C1-inhibitor. Denne formen for angioødem, som ofte er å finne under betegnelsen “HAE med normal C1-inhibitor”, er ennå ikke nøyaktig klassifisert.

Ubehandlede pasienter har anfall i gjennomsnitt hver 7. til 14. dag, varierende fra nesten symptomfri til anfall hver 3. dag. Det er en markant forskjell på alvorlighetsgraden av HAE, selv blant rammede familiemedlemmer. Fordi et typisk anfall varer i flere dager før det opphører, kan pasienter med HAE være invalidisert av symptomene i opptil 100 dager eller mer enn 3 måneder i året.

HAE utgjør en betydelig belastning, og pasientens livskvalitet forringes betraktelig på grunn av tapte arbeids- og skoledager samt tapte sosiale sammenkomster og fritidsaktiviteter. Pasienter med HAE har ofte nedsatt fysisk og mental helse, blant annet depresjon. HAE kan dessuten være grunnen til at pasienter slutter med utdannelse, arbeid og sosiale aktiviteter.

Spørsmål og svar om HAE

Det kan man ikke forutsi. De fleste pasienter opplever imidlertid de tidligste sykdomstegnene i barneårene med en tendens til forverring i puberteten. Det er rapportert at enkelte har fått symptomer på hereditært angioødem først i 50–70-årsalderen. Det finnes også personer med arveanlegg for sykdommen som aldri utvikle sykdomstegn.

I 1986 fant man genet for C1-INH, som er lokalisert på kromosom 11. Alle pasienter med hereditært angioødem har imidlertid ikke den samme mutasjonen i genet, noe som betyr at genanalyse er en relativt komplisert oppgave. Genanalyse utføres ikke i Norge, men kan utføres i forskningssamarbeid med utenlandske laboratorier.

Et larynxødem er en hevelse rundt strupehodet og stemmebåndene, ved inngangen til pusterøret. Hvis det oppstår hevelse i dette området, bør man umiddelbart oppsøke nærmeste sykehus da det er fare for kvelning. I ”gamle dager” da man ikke visste spesielt mye om hereditært angioødem og ikke hadde de samme behandlingsmulighetene, døde ca. 25 % av pasientene med hereditært angioødem av kvelning. Larynxødem krever umiddelbar behandling (se akutt behandling).

Korttidsforebyggende behandling

Det anbefales at man tar forebyggende behandling før operasjoner/inngrep i hode-hals-området, f.eks. fjerning av mandler (tonsillektomi), omfattende tannbehandlinger (f.eks. tanntrekking) eller operasjoner. Alt etter inngrepets art og den enkelte pasienten kan det dreie seg om en forebyggende behandling med Berinert eller Cinryze. Der kan også være situasjoner der man som korttidsforebyggende behandling kan ta en relativt høy dose Cyklokapron (tranexsamsyre) eller Danazol (anabolsk steroid).

Langtidsforebyggende behandling
For noen pasienter kan det være hensiktsmessig å behandle HAE forebyggende i hverdagen. Du bør diskutere mulighetene for forebyggende behandling med din HAE-lege. For øyeblikket er Cinryze registrert som forebyggende behandling av HAE. På samme måte har man erfaring med fast forebyggende behandling med hhv. Cyklokapron (tranexamsyre) og Danazol (anabolsk steroid). Man skal imidlertid være oppmerksom på de mange alvorlige bivirkningene disse preparatene kan ha.

Ja, det stemmer. I enkelte tilfeller er det faktisk rapportert en forverring av hevelser eller magesmerter etter behandling med ferskfrosset plasma (FFP). Det skyldes at man med blodplasmaet ikke bare tilfører C1-INH, men også andre proteiner som bidrar til å fremkalle hevelsene. Behandling med ferskfrosset plasma må derfor KUN skje i nødstilfeller der verken Berinert, Cinryze, Firazyr eller Ruconest kan skaffes til veie.

I utgangspunktet er ikke HAE en immundefekt. Sykdomsbildet ved hereditært angioødem skiller seg svært mye fra de klassiske immundefekt-tilstandene der pasientene har økt mottakelighet for infeksjoner. Ikke desto mindre er det en form for immundefekt da personer med hereditært angioødem mangler et regulatorisk protein i komplementsystemet, som er en del av immun- og komplementsystemet (se neste spørsmål).

Menneskets immunsystem består bl.a. av komplementsystemet, som igjen består av en rekke komplementfaktorer som nummereres (C1, C2, C3 …). Systemet er bygd opp som en kaskadereaksjon, og når C1 aktiveres, forbrukes C2 og C4. C1-INH tjener som en nødbrems på systemet og hemmer aktivert C1. Så hvis man ikke har nok C1-INH, vil systemet kunne løpe løpsk, og det vil finne sted et økt forbruk av C2 og C4. Dette er bakgrunnen for at man kan screene for denne sykdommen ved måling av C4, som alltid vil være nedsatt under anfall (og som i de fleste av tilfellene også vil være nedsatt utenom anfall hvis pasienten ikke er under medisinsk behandling for sykdommen).

De fleste tilfeller av angioødem, forstått som hevelser under huden, skyldes andre årsaker enn mangel på C1-INH. Det kan være snakk om angioødem på allergisk bakgrunn (f.eks. næringsmidler eller legemidler), intoleranse eller såkalt idiopatisk angioødem (der man ikke har klarlagt en bestemt årsak). I mange av disse tilfellene har pasientene også en tendens til elveblest (urticaria).

Hvis man gir C1-INH-konsentrat (Berinert, Cinryze eller Ruconest) eller Icatibant (Firazyr til en pasient med anfall av angioødem, vil effekten på larynxødem (livstruende kvelning) og ødem i mage-tarm-kanalen (magesmerter) inntre i løpet av 15–60 minutter. Det kan gå flere timer før man får en synlig effekt på de såkalte subkutane hevelsene, dvs. hevelsene under huden på f.eks. armer eller ben.

Forbigående synsforstyrrelser. Ved større doser kan det oppstå diaré, kvalme og oppkast. Teoretisk kan dette legemiddelet øke blodets koagulasjonstendens og dermed gi en viss risiko for dyp årebetennelse eller blodpropp. Muskelskade er også rapportert.

Behandling med et såkalt anabolt steroid, en form for mannlig kjønnshormon, kan gi maskulinisering (ses spesielt hos kvinner) med vektøkning, økt muskelmasse, muskelsmerter, kramper, tendens til kviser og uren hud, dyp stemme, skjeggvekst og endret libido. De fleste kvinner under Danazol-behandling får uregelmessig menstruasjon. Det er registrert leverskade (knutedannelser, cyster eller risiko for leverkreft) etter langtidsbehandling med Danazol i høyere doser. Irritabel blæreslimhinne med blødningstendens er rapportert. Det er også risiko for økt kolesterol og høyt blodtrykk. Der kan være økt risiko for blodpropp og dyp årebetennelse. Det er derfor viktig at man finner den lavest mulige vedlikeholdsdosen og unngår å gi preparatet til barn og gravide kvinner.

Ja, både fordi man kan bære sykdomsanlegget uten noensinne å utvikle sykdomstegn (noe som imidlertid er sjelden), men også fordi det kan oppstå såkalte nymutasjoner, dvs. nye endringer i C1-INH-genet.

Noen pasienter og leger tror at barne må ha en viss alder før esting er mulig. Man har imidlertid påvist C1-INH og komplement C4 i blod fra navlestrengen og hos spebarn på bare noen få måneder. Det er dermed ingen nedre aldersgrense. Tolkningen av blodprøvesvaret kan imidlertid være problematisk, bl.a. fordi det ikke er danske normalområder for denne aldersgruppen.

Antallet diagnostiserte pasienter i Skandinavia er for øyeblikket 330 personer. Det kan være personer som har sykdommen som ennå ikke har fått stilt den riktige diagnosen. Mange pasienter opplever at det går flere år fra symptomstart til diagnosen stilles ved blodprøve. Det er internasjonalt en oppfatning av sykdomsforekomsten ligger på et sted mellom 1 av 10 000 til 1 av 50 000. Det mest sannsynlige er nok en prevalens på ca. 1 av 30 000, noe som vil si at det fortsatt er mange udiagnostiserte pasienter i Skandinavia.

Noen opplever en bedring og andre en forverring under graviditeten. Selve fødselen kan imidlertid fremprovosere et anfall. Hvis den fødende kvinnen har hereditært angioødem med tendens til anfall, vil man anbefale behandling med C1-INH-konsentrat noen timer før fødselen.

Mange leger tilbyr forebyggende behandling til pasienter som har anfall oftere enn 1 gang i måneden. Det er imidlertid vanskelig å generalisere da pasientene kan ha mildere eller mer alvorlige anfall, på samme måte som noen har tendens til magesmerter, mens andre får hevelse i luftveiene med risiko for kvelning. Man skal også være klar over at pasienter som bare har hatt anfall med magesmerter, også vil kunne risikere larynxødem i forbindelse med et nytt anfall. Man kan si at pasienter som opplever en betydelig redusert livskvalitet i hverdagen på grunn av sykdommen, bør tilbys fast forebyggende behandling. Én av årsakene til at ikke alle får fast forebyggende behandling (spesielt med Tranaxansyre og anabole steroider), er de potensielle bivirkningene ved behandlingen, som strekker seg over mange år – kanskje hele livet. I dag har man imidlertid også mulighet til å behandle fast forebyggende med C1-INH (Cinryze).


Fikk du ikke svar på ditt spørsmål om HAE?


Bruk skjemaet og sende spørsmålet til oss – vi behandler det selvsagt helt anonym.



                

                        
  •  
  •  
  • 
                            
                        
    • 
								
								
							
    •